Желудочковая экстраситолия: причины, симптомы, диагностика, лечение.

Желудочковая экстрасистолия или сокращенно ЖЭС обусловлена наличием экстопического очага возбуждения в желудочках сердца. Напомню, что в норме импульс зарождается (возникает) в области сину-атриального узла в правом предсердии и затем распространяется на все сердце, переходя через предсердно-желудочковое соединения на желудочки и приводя к упорядоченному возбуждения и сокращению желудочков. Эктопический очаг возбуждения — это одна или группа клеток в желудочках, где возникает электрический импульс, приводящий к возбуждения клеток сердца и сокращению сердечной мышцы. При этом из-за того, что импульс возникает в не предназначенном для этого месте, нарушается геометрия сокращения желудочков, и человек ощущает это как «переворачивания» сердца, «спотыкания», сбой ритма.

Причины желудочковых экстрасистол.

Эктопический очаг возбуждения может быть идиопатическим, то есть возникающим без видимых и известных причин, либо может возникать на фоне имеющихся заболевания сердца или других органов и систем.
Среди кардиальных причин можно выделить ишемическую болезнь сердца, миокардит. То есть при кислородном голодании или воспалительном процессе в толще сердечной мышцы, кардиомиоциты могут изменять свои свойства и продуцировать электрические импульсы за счет повышения автоматизма.
Другая группа причин — электролитные нарушения. Чаще всего приводят к экстрасистолии нарушения содержания калия в плазме крови, что может быть, в свою очередь при патологии почек (почечной недостаточности).
Желудочковая экстрасистолия может быть вызвана медикаментами, то есть проявляться как побочный эффект. Среди медикаментов, наиболее часто вызывающих экстрасистолы можно отметить сердечные гликозиды, психотропные препараты.

Классификация желудочковых экстрасистол.

Классификация по Лауну.

Самая популярная в России и часто используемая классификация эктрасистол — по Лауну (Lown).

• 0 степень: нет экстрасистол
• I степень: менее 30 экстрасистол в час, экстрасистолы мономорфные
• II  степень: более 30 экстрасистол в час, экстрасистолы мономорфные
• IIIa степень: полиморфные экстрасистолы
• IIIb степень: бигеминия (каждое второе сокращение сердца — экстрасистола)
• IVa степень: группы из двух подряд экстрасистол
• IVb степень: группы из нескольких экстрасистол
• V степень: феномен R на T (ранние экстрасистолы, которые могут спровоцировать желудочковую тахикардию и даже фибрилляцию желудочков)

Классификация по морфологии QRS.

По морфологии различают мономорфные экстрасистолы и полиморфные экстрасистолы. Мономорфные экстрасистолы все похожи друг на друга, то есть имеют совершенно одинаковый вид на ЭКГ (морфологию QRS комплекса). Мономорфные экстрасистолы возникают из одного и того же очага в миокарде желудочков. Полиморфные экстрасистолы имеют различную морфологию ЭКГ и имеют несколько различных очагов в миокарде желудочков (сколько различных морфологий на ЭКГ, столько и очагов).

Классификация по локализации очага экстрасистолии.

По происхождению все экстрасистолы можно разделить на правожелудчоковые и левожелудочковые. Основное отличие по ЭКГ право и левожелудочковых экстрасистол появляется в отведениях I, AVL, V1 и V6. Так при правожелудочковых экстрасистолах в I, AVL и V6  отведениях присутствует только R зубец, то есть, нет отрицательных зубцов (либо значительно преобладает положительный компонент комплекса  QRS над отрицательным). Это происходит по тому, что фронт возбуждения при правосторонней локализации очага движется с права на лево и в указанных отведениях направления фронта возбуждения совпадает с вектором отведений. В отведении V1 при этом преобладает отрицательный компонент вплоть до зубца  QS. То есть, при правосторонней локализации морфология  QRS имитирует блокаду левой ножки пучка Гиса.  При левосторонней локализации из указанных отведений главную роль играет  V1, где преобладает положительный компонент, то есть зубец  R. В остальных указанных отведениях ЭКГ — преобладает отрицательный компонент.
Если у экстрасистол в отведениях II, III, AVF резко преобладает положительный компонент (высокоамплитудный зубец R), то экстрасистолы располагаются в выводном отделе правого или левого желудочка (см признаки право- лево-стороннего расположения). Такой вариант экстрасистол очень хорошо поддается лечению методом РЧА.
Если морфология комплекса QRS напоминает морфологию комплекса на синусовом ритме, то очаг, возможно, располагается в структуре проводящей системе ножек пучка Гиса, либо в стволе пучка Гиса. Такие экстрасистолы тяжело поддаются лечению методом РЧА.

Симптомы у пациента с экстрасистолией.

Пациенты жалуются на перебои в работе сердца. Описывают, что сердца как бы переворачивается в груди, спотыкается. У некоторых пациентов, особенно при групповых экстрасистолах или пробежках желудочковой тахикардии возможно головокружение, потемнение в глазах, тошнота.

Диагностика экстрасистолии.

Основной метод диагностики желудочковых экстрасистол — это ЭКГ в различных вариантах (стандартное 12 канальное ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, трехсуточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты с записью ЭКГ: велоэргометрия). При этом на ЭКГ во время экстрасистолии меняется морфология QRS комплексов и компенсаторная пауза после экстрасистолы.
Также для оценки функции сердца и возможной причины экстрасистолии возможно дополнительно проведение УЗИ сердца, и некоторых рутинных лабораторных анализов, хотя бы, чтобы исключить воспалительный процесс (лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок), электролиты крови, гормоны щитовидной железы, печеночные и почечные пробы.

Лечение экстрасистолии.

У пациентов со здоровым сердцем, то есть, с идиопатическими экстрасистолами лечение требуется только если пациент субъективно чувствует экстрасистолию, экстрасистолия мешает нормальной жизни человека.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца и других органов лечение должно быть направлено на причинные заболевания: ишемическую болезнь сердца, миокардит, коррекцию гипокалиэмии или гипомагнийэмии. Если экстрасистолия спровоцирована медикаментозными препаратами (сердечные гликозиды, психотропные препараты), то необходимо рассмотреть возможность отмены препарата или снижения дозы.

Медикаментозное лечение экстрасистолии

Собственно антиаритмическая терапия экстрасистолии — это, во-первых, бетаблокаторы (бисопролол, метопролол) и , во-вторых, антиаритмические препараты III группы (соталол, амиодарон).

Лечение экстрасистолии методом радиочастотной аблации (РЧА)

При неэффективности медикаментозной терапии, количество экстрасистол более 5000 в сутки и наличие симптомом возникают показания для радиочастотной катетерной аблации.
Во время данной процедуры пациент находится в сознании. Производится местная анестезия в паховой области и пункция бедренных сосудов (артерии или вены). По крупным сосудам в сердце заводятся специальные электроды — аблационные катетеры. Если очаг экстрасистолии расположен в правом желудочке, то пунктируется бедренная вена и электрод по венозной системе сердца проводится в правое предсердие и из него через трикуспидальный клапан в правый желудочек. Если очаг экстрасистолии расположет в левом желудочке, но электрод по артериям через аорту и аортальный клапан проводится в левый желудочек. Далее осуществляется построение карты желудочка изнутри. Строится 3D пространственная модель анатомии желудочка с определением относительного времени возбуждения миокарда в различных участках внутри желудочка. Таким образом определяется самая ранняя точка возбуждения миокарда, которая и будет соответствовать расположению очага экстрасистолии. В данной области производится радиочастотная аблация. То есть на кончик электрода подается энергия, что приводит к разогреванию и гибели патологических клеток и тканей.
Экстрасистолия может сопровождаться желудочковой тахикардией, то есть ускоренным ритмом желудчоков из патологического очага. Если этот ритм настолько частый что не обеспечивает кровоток, то есть приводит к потери сознания (из за неэффективности кровотока в головном мозге), то, при неэффективности медикаментозной терапии и РЧА, возникают показания к имплантируемому кардиовертеру дефибриллятору, который будет восстанавливать ритм при наличии жизнеугрожающих приступов желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков.
Пишите ваши вопросы в комментариях! Ставьте лайки! Спасибо что были с нами!