Фибрилляция предсердий: что это такое, эпидемиология, факторы риска, клинические симптомы, диагностика.

Добрового времени суток, уважаемые читатели моего блога! Данная статья посвящена фибрилляции предсердий (в остновном факторам риска, эпидемиологии и клинической диагностики) и расчитана на пациентов, врачей терапевнов, кардиологов, в общем всем кого интересует фибрилляция предсердий. Постараюсь изложить материал так, чтобы было понятно всем, даже тем, кто далек от медицины, но чтобы даже кардиологи смогли выудить что нибудь полезное для себя. Материал основан на современных действующих рекомендациях для кардиологов в Швейцарии (Guideline zur Vorhofflimmern, 11/2018), поэтому является актуальным и достоверным.

Что такое фибрилляция предсердий.

Большинство людей знает, что наше сердце состоит из четырех полостей: правое и левое предсердие, правый и левый желудочке. Импульс в норме зарождается в предсердиях, точнее в правом предсердии в области синусового узла, затем распространяется на предсердий, вызывая их упорядоченное и одновременное сокращение, и затем переходит на желудочки через атро-вентрикулярное соединение (предсердно-желудочковый узел), после чего возбуждаются и сокращаются желудочки. стенка сердца состоит из трех слоем: эндокардиальный (внутренний) слое, миокардиальный (средний или мышечный слой), перикардиальный (наружный). Сокращение сердца, всех его полостей обусловливает средний миокардиалный слой. При этом этот средний мышечный слой состоит из множества мышечных волокон — кардиомиоцитов, которые соединены между собой особыми контактами, способными передавать электрическое возбуждение от одной мышечной клетки к другой. Именно блакодаря этим контактам возбуждение сердца, электрический импульс, возникающий в синуатриальном узле распространяется на все кардиомиоциты вначале предсердий, потом желудчоков и приводит к последовательному возбуждению и сокращению вначале предсердий, потом желудочков. При фибрилляции предсердий нарушается связь между кардиомиоцитами, что приводит к беспорядочному сокращению отдельных мышечных волокон. Первопричин для подобных нарушений может быть очень много, они достойны многих и многих страниц текста, они многообразны. Чтобы было понятно, привиду упрощенную схему возможной последовательности развития патологических процессов в миокардие предсердий, приводящих к фибрилляции. Пациент может перенести вирусный миокардит. Поспалительный процесс, особенно если он становится хроническим приводит к фиброзированию тканей: стимулирует развитие соединительнотканных клеток между кардиомиоцитами, перерождению кардиомиоцитов в клетки соединительной ткани. В результате этого ухудшается проведение импульса между клетками. Складывается ситуация, при которой проведение импульса в резных направлениях произходит с неодинаковой скоростью — так называемая инизотропия проведения. Вокруг очагов фиброза возникают электрические «завихрения» — циклы микрореентри, когда импульс вместо того, чтобы распровтраняться в прямолинейном направлении, начинает циркулировать по кругу с очень маленьким диаметром. Таких участком может быть множество. И итог — хаотичное неупорядоченное возбуждение и как следствие, такое же сокращение отдельных кардиомиоцитов предсердий. Пусковым моментом, кроме вирусного миокардита может быть кислородное колодание кардиомиоцитов, генетические причины, токсическое воздействие различных вечество, гормональный сбой и другие.

Эпидемиология фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий является самым частым длительным (устойчивым) нарушением сердечного ритма. Частота впервые возникшей фибрилляции предсердий возрастает с возрастом (50-60 лет — 1%, 60-70 лет- 5 %, 70-80 лет — 15%). Риск приобрести фибрилляцию предсердий в течение жизни составляет 25%. Фибрилляция предсердий может начинаться с коротких пароксизмов (пристумов). В большинстве случаев заболевание прогрессирует переходя в устойчивые формы. Фибрилляция предсердий коррелирует увеличением риска других сердечно сосудистых заболеваний и более высокой смертностью. Так риск инсульта у людей с фибрилляцией предсердий повышен в 6 раз и составляет 20-30%. У 20-30% пациентов с фибрилляцией предсердий регистрируется сердечная недостаточность. Ежегодная частота госпитализации пациентов с фибрилляцией предсердий состовляет 10-40%. Смертность у людей с фибрилляцией предсердий большей в 2 раза, чем в общей популяции (что обусловлено в основном не самой фибрилляцией предсердий, а ее последствиями, как например инсульт).

Факторы риска и причины

Риск возникновения фибрилляции предсердий повышается чаще всего у пациентов с вопутствующими заболеваниями, гемодинамической или механической нагрузкой на предсердия.
Кардиоваскулярные причины:

•  гипертония (повышение артериального давления)
•  сердечная дедостаточность
•  ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда
•  пороки клапанов сердца (прежде всего митрального клапана)
•  кардиомиопатия
•  слабость синусового узла
•  миокардит, перикардит (васпаление стенки сердца)
• состояния после открытой операции на сердца

Экстракардиальные причины (то есть причины, не связанные с сердцем):

•  заболевания щитовидной железы
•  электролитные нарушения, в том числе при почечной недостаточности
•  злоупотребление алкоголем и наркотиками
•  избыточная масса тела
•  хроническая обструктивная болезнь легких, синдром ночного апное
•  пневмония, другие инфекционные заболевания
•  эмболия легочной артерии
•  травма грудной клетки

Также нужно отметить, что в 15-20% фибрилляция предсердий развивается без каких либо факторов риска и причин, так называемая идиопатическая фибрилляция предсердий.
Таким образом, профилактика, идентификация и лечение предрасполагающих факторов риска — важная составная часть в профилактике фибрилляции предсердий.

Диагностика и классификация фибрилляции предсердий.

Клинические симптомы.

Клинические симптомы и жалобы пациентов зависят от длительности фибрилляции предсердий, частоты сокращений желудочков во время фибрилляции и индивидуального восприятия пациентом приступов. Бывают пароксизмы протекают бессимптомно, особенно короткие. Иногда человек ощущает четко начало и окончания приступов. С течением времени человек может привыкнуть и ощущать пароксизмы менее выражено. Чем чаще частота сокращения желудочков, тем симптомы сильнее. Частота сокращения желудочков определяется в основном скоростью проведения импульсов через атрио-вентрикулярное соединение. Скорость проведения импульсов в атрио-вентрикулярном соединении в норме гораздо меньше, чем в предсердиях и желудочков. Это имеет биологический смысл, заключающийся в препятствовании чрезмерно быстрого и частого проведения импульсов из предсердий в желудочки во время аритмии. Среди симптомов во время пароксизма фибрилляции предсердий пациенты отмечают следующие:

• ощущение ускоренного неритмичного сердцебиения
• боль в области сердца
• головокружения, пресинкопальные состояния (предобморочные состояния)
• снижение переносимости нагрузки, слабость, усиление уже имеющихся симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки)

С целью классифицировать фибрилляцию предсердий по симптоматичности используется классификация симптомов фибрилляции предсердий рекомендованная Европейской Ассоциацией Сердечного Ритма (EHRA).

При этом примерно 70% пароксизмом протекают бессимптомно. В этом случае инсульт может быть первой клинической манифестацией болезни.

ЭКГ диагностика и скрининг на наличие фибрилляции предсердий.

Диагностировать фибрилляцию предсердий по ЭКГ достаточно просто. Для врачей, которые читают мой блог напомню, что основные признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ — это неравномерные интервалы RR и отсутствие зубцов P.
Ниже приведена типичная картина фибрилляции предсердий на ЭКГ.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ

В соответствие с европейскими рекомендациями, скрининг на фибрилляцию предсердий проводится следующим группам пациентов:

• Пациентам старше 65 лет — во время регулярный медцинских осмотров проводится измерения пульса и снятие стандартной 12 канальной ЭКГ (IB).
• Пациентам после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) проводится холтеровское мониторирование 72 часа (IB).
• При криптогенном инсульте (когда невыяснена причина инсульта) проводится долгосрочное неинвазивное или инвазивное мониторирование ЭКГ. При этом инвазивное (имплантация кардиомонитора, например Reveal) мониторирование ЭКГ заключается в имплантации устройства, внешне похожего на флешку, в переднюю грудную стенку под кожу сроком до 3 лет. Имплантация кардиомонитора проводится лишь пациентам с отсутствием диагностических находок во время суточного холтеровского мониторирование (которое может быть сроком 72 часа).  Эффективность данного подхода к диагностике показало исследование CRYSTAL AF-Study, при котором фибрилляция предсердий была выявлена с попощью имплантируемых мониторов у 30% пациентов после криптогенного инсульта в 3 летний период.  По сравнению с неинвазивным мониторинком выявляемость фибрилляции предсердий в 6 месячный период больше в 6 раз, в трехлетний период больше в 10 раз.

Постановка диагноза фибрилляции предсердий рекомендована (EHRA, Европейская ассоциация сердечного ритма) в следующих случаях:

• при регистрации фибрилляции предсердий на 12 канальной (12 отведений) ЭКГ
• При регистрации сердечного ритма с использованием 1 отведения ЭКГ с длительностью более 30 секунд
• При регистрации учащенного ритма (более 180 в мин) и длительностью более 5 минут при анализе записи в памяти имплантируемых кардиостимуляторов и дефибрилляторов, при соответствующих фибрилляции предсердий эндограммах (в рекомендациях нет уточнения, но я думаю, что речь идет о эндограммах с предсердного электрода, то есть при однокамерных ИКД мы не можем поставить диагноз фибрилляции предсердий без дополнительного обследования традиционными методами (ЭКГ, суточное мониторирование)). При этом остальные случаи диагностики фибрилляции с помодью ЭКС, ИКД (при частоте менее 180 в мин, и длительности менее 5 минут), а также случаи диагностики с момощью фитнес дивайсов (смартфоны, трекеры, фитнес  браслеты и прочее) требует подтверждения методом стандартной 12 канальной ЭКГ и суточного мониторирования ЭКС.

Классификация фибрилляции предсердий по длительности существования.

Дальнейшая диагностика.

• Обследование на предмет сопутствующих заболеваний особенно из числа кардиальных и экстракардиальных факторов риска (см выше) (I C)
• Исключение клиничких симптомов ночного апное (IIa, B)
• Лабораторно: общий анализ крови, электролиты, гормоны щитовидной железы (TTГ, Т3, Т4), ощенка функции почек
• Эхокардиография (УЗИ сердца) (IC)

Уважаемые читатели, надеюсь статья была вам полезна! Ставьте лайки, оценивайте статью и пишите ваши комментарии!