Лечение фибрилляции предсердий.

Лечение фибрилляции предсердий — важнейшая тема в кардиологии и терапии. К сожалению не во всех больницах, особенно на селе сегодня имеются кардиологи. В городах к ним может быть очередь на несколько недель (если речь идет о бесплатной помощи). Это накладывает на терапевтов и фельдшеров необходимость знать основные подходы в лечение фибрилляции предсердий. Кроме того, если вы пациент, то руководствуясь представленной статьей вы сможете проверить все ли необходимые моменты были учтены в вашем лечении, и при наличие вопросов задать их своему лечащему врачу. Помните, что статья носил лишь информационных характер и при заболевании лечение вам должен назначить лечащий врач.

Стратегии лечения фибрилляции предсердий.

При вновь диагностированной фибрилляции предсердий необходимо иметь в виду следующие основополагающие стратегические подходы.
1. Во-первых необходимо оценить экстренность состояния пациента. Если пациент гемодинамически нестабильный (систолическое АД ниже 90, выраженное головогружение и слабость, пресинкопальный (предобморочные) состояния или потери сознания), то требуется экстренная (в ближайшие минуты) госпитализация для экстренной ритм- или частотность- контролирующей терапии. Таже к неотложно (с ближайшие сутки) должны быть направлены пациенты с ишемическими болями на фоне приступов, ухудшением функции левого желудочка, симптоматической брадикардии, несмотря на отмену ритм-урежающей терапии. В плановом порядке направлению к кардиологу подлежат пациенты с асимптоматичными пароксизмами ФП.
2. Оцениваем необходимость антикоагулянтной терапии в соостветствие со шкалой CHA2DS2VASc.
3. Решение вопроса о терапии, контролирующей частоту или контралирующей ритм (более подбробно опишу эти стратегии ниже в данной статье). При этом при выборе контроля частоты, первичная целевая частота должны быть менее 110 в мин. При сохранении симптоматики — дальнейшее снижение частоты до более низких цифр или контроль ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия). Если выбрана тактика контроля ритма, то должна быть оценена терапия, поддерживающая синусовый ритм: профилактика рецидивов, РЧ (радиочастотная) аблация.
4. Лечение провоцирующих сопутствующих заболеваний сердца, в первую очередь — гипертония и ишемическая болезнь сердца.

Антикоагулянтная терапия в лечение фибрилляции предсердий.

Антикоагулянтная терапия очень важна в лечение фибрилляции предсердий.
Фибрилляция предсердий в доле причин инсульта составляет 20-30%, большинство из которых при фибрилляции предсердий приводят к тяжелым последствиям и риску рецидива.
OAK (оральные антикоагулянты) снижают риск инсульта на 70%. В сравнительных исследованиях при применении непрямых антикоагулянтов (ривароксабан (ксарелто), дабигатран (прадакса), апиксабан (эликвис)) доля инсультов снижается до 1,11-2,12% в год, при применении антагониста витамина К (варфарин) для снижается до значения 1,6 — 2,42%.

Определение риска инсульта и показаний к назначению антикоагулянтов.

Для определения риска инсульта используется шкала CHA2DS2VASc.
С — congective heart failure — застойная сердечная недостаточность (отеки, одышка или снижение фракции выброса при УЗИ сердца, BNP (мозговой натрийуретический пептид)) — 1 балл.

H — Hypertension — артериальная гипертензия (повышенное давление более 140 и 90 мм рт ст или прием антигипертензивных препаратов) — 1 балла.

А — age — возраст 75 лет и более — 2 балла.

D — diabetes — диабет — 1 балл.

S — stroke — перенесенный инсульт — 2 балл.

V — Vascular diseases — сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз перифереческих артерий, аорты)- 1 балл.

А — age — возраст 65-74 года — 1 балл.

S — sex — женский пол — 1 балл.
При количестве баллов 0 у мужчин или без других факторов риска кроме женского пола у женщин прием антикоагулянтов, так же как и антиагрегантов не показан.
При количестве баллов 1 у мужчин и 2 у женщин вопрос о приеме антикоагулянтов решается индивидуально, учитывая желание пациента.
При большем колличестве баллов (2 и более у мужчин, 3 и более у женщин) антикоагулянты показаны.
При этом при показаниях к антикоагулянтной терапии назначаются NOAK (новые оральные антикоагулянты: продакса, ксарелто, эликвис). При наличие механических протезов клапанов сердца или митрального стеноза показн прием ингибитора витамина К (варфарин). При противопоказаниях к антикоагулянтам необходимо рассмотреть возможность перевязки ушка левого предсердия.
При трепетании предсердий факторы риска и показания определяются аналогично фибрилляции предсердий.
При случайно обнаруженной фибрилляции предсердий по данным опроса ЭКС назначаются ОАК аналогично клинически манифестирующей фибрилляции при записанного в память ЭКС эпизода более 5 мин.
При приеме варфарина целевое значение МНО (международное нормализованное соотношение) должно быть в пределах от 2 до 3, что должно контролироваться постоянно. При невозможности контроля МНО, пациент переводится но NOAK.

Оценка риска кровотечения.

При приеме антикоагулянтов необходимо определять риск кровотечения. При этом используются несколько шкал (HAS-BLED шкала, HEMARR2HAGES шкала, ATRIAL шкала). При этом само по себе наличие фактора риска кровотечения не служит причиной для отмены антикоагулянта, а лишь акцентирует внимание врача на необходимости коррегировать данный фактор риска.
Факторы риска, которые оцениваются перечисленными выше шкалами:

Обратимые факторы риска.

Систолическое давление более 160 мм рт ст.
Лабильное МНО: менее 60% времени вне терапевтического диапазона (2-3).
Препараты влияющие на свертываемость крови: антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты.
Алкоголизм.

Возможно обратимые факторы риска.

Анемия.
Нарушение функции почек (креатинин более 200 ммоль/л).
Нарушение функции печени (билирубин более чем в 2 раза больше верхней границы нормы, АСТ/АЛТ/ЩФ более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы).
Снижение количества или функции тромбоцитов.

Необратимые факторы риска.

Возраст более 65 лет.
Кровотечение в анамнезе.
Инсульты в анамнезе.
Пациенты зависимые от диализа или с трансплантированными почками.
Цирроз печени.
Онкологические заболевания.

Установка окклюдера в ушко левого предсердия.

Ушко левого предсердия — это особая анатомическая структура, как бы карма в левом предсердии. В 90% случаем тромбы образуются именно в нем. При противопоказаниях к приему антикоагулянтов можно рассмотреть вопрос об установке окклюдера в ушко левого предсердия.
При этом с пациентом обсуждаются возможные осложнения: гемоперикард (1%), эмболизация окклюдера (его отрым и миграция) (1%), инсульт (0,5%), кровотечение в месте пункционного доступа (как правило бедро, 2%), сосудистые осложнения (диссекция и др 0,5%). В позднем периоде после установки окклюдера возможно развитие тромбоза окклюдера (3-5%), небольшого остаточного дефекта межпредсердной перегородки (11%).

Терапия фибрилляции предсердий, направленная на контроль частоты и контроль ритма: что выбрать.

Существует два принципиальных подхода в лечение фибрилляции предсердий: контроль частоты и контроль ритма. При первом подходе цель не допускать высокой частоты сокращения желудочков на фоне фибрилляции предсердий, но нет задачи восстанавливать и поддерживать синусовый ритм. Второй подход — контроль ритма: цель — восстановить и сохранить синусовый ритм.
По данным литературы, в долгострочной перспективе контроль частоты не хуже, чем восстановление синусового ритма.

Общие принципы антиаритмической терапии.

Асимптоматичным пациентам (при отсутствие симптомов, жалоб, когда пациент не чувствует пароксизмы фибрилляции) с постоянной формой фибрилляции предсердий показана терапия, контролирующая частоту.
Пациентам с симптомами, вызванными фибрилляцией предсердий показана терапия, направленная на восстановление и поддержание синусового ритма.
Пациентам с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показана долгосрочная тарапия, направленная на сохранение синусового рита.
Перед беременностью и во время беременности, предпочтительнее контроль ритма.

Контроль частоты, как лечение фибрилляции предсердий.

Первоначально цель — умеренный контроль частоты: менее 110 в мин. Жесткий контроль частоты (цель — менее 80 в мин показан) при сохранении симптомов, не смотря на умеренный контроль частоты, а также, при развитие аритмогенной кардиомиопатии.

Первая линия медикаментозной терапии в лечении фибрилляции предсердий.

Первая линия терапии включает в себя такие группы препаратов, как бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов, дигоксин. При этом нужно учитывать что у пациентов в фракцией выброса менее 40% не используются негидроперидиновые антагонисты кальциевых каналов. У пациентов с неизвестной фракцией выброса начинать терапию следует с бета блокаторов. У пациентов с бронхиальной астмой следует исползовать селективные бета блокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол).
Группа бетаблокаторов.
Бисопролол 1,25-10 мг (максимально 20 мг) 1 раз в день или дробно.
Карведилол (неселективный): 3,125-50 мг 2 раза в день.
Метопролол 100-200 мг 1 раз в день.
Небиволол 2,5-10 мг 1 раз в день.
Группа недигидроперидиновых антагонистов кальциевых каналов.
Дилтиазем: 60 мг , трижды в день. (максимальная суточная доза 360 мг).
Верапамил 40-120 мг 3 раза в день.
Группа сердечных гликозидов.
Дигоксин 0,125-0,25 мг 1 раз в день.

Вторая линия медикаментозной терапии в лечении фибрилляции предсердий.

Вторая линя терапии — это комбинация двух препаратов из первой линии терапии.
Людим с низкой фракцией выброса (менее 40% ) возможна лишь комбинация бета блокаторов и дигоксина.
Людям с фракцией выброса более 40% комбинируют бета блокаторы с дигоксином или негидроперидиновые антагонисты кальциевых каналов с дигоксином.

Третья линия медикаментозной терапии в лечении фибрилляции предсердий.

Если упомянутые выше медикаменты неэффективны. То с ними можно комбинировать кордарон. В первые 8-10 дней назначается 600 мг в сутки, далее поддерживающая доза 100-400 мг в сутки.

Четверта линия терапии в лечении фибрилляции предсердий.

Пациентам, у которых все, перечисленное выше неэффективно возможно выполнить радиочастотную аблацию атрио-вентрикулярного соединения в комбинации с имплантацией кардиостимулятора. После этой процедуры, ритм пациента буде полностью определять запрограммированной частотой электрокардиостимулятора.

Тактика контроля ритма в лечение фибрилляции предсердий.

Симптомным пациента (которых тяготит ощущение пароксизмов фибрилляции предсердий), а также, пациентам, у которых пароксизмы купируются и возникают промежутки синусового ритма применяется терапия антиаритмическими препаратами, направленная на восстановление и поддержание синусового ритма.
Средства, которыми располагает медицина на сегодняшний день для контроля ритма это медикаментозная кардиоверсия, электрическая кардиоверсия, радиочастотная аблация.
Следуюет понимать, что цель контроля ритма это только купироваине симптомов. Данная терапия не отменяет необходимость приема антикоагулянтов, не снижает риски инсульта или долгосрочные прогнозы.

Кардиоверсия.

Кардиоверсия — это восстановление синусового ритма, то есть перевод фибрилляции предсердий в синусовый ритм. Кардиоверсия бывает медикаментозная (с помощью таблеток) и электрическая (с помощью электрического внешнего дефибриллятора). Существует несколько общих правил при кардиоверсии:
Независимо от оценки по шкале CHA2DS2VASc (шкала оценки риска инсульта), и независимо от способа кардиоверсии: электрическая или медикаментозная пациент должен принимать антикоагулянты минимум за 3 недели до кардиоверсии (альтернатива — чрезпищеводное УЗИ для исключения тромбов в полостях сердца), и в течение минимум 4 недель после. Эта мера необходима, так как если при смене ритма у пациента в полостях левого предсердия есть тромб, то смена ритма может способствовать его отрыву и миграции, в том числе в головной мозг, то есть возрастает риск инсульта.
Если пациент имеет по вышеупомянутой шкале риска инсульта показания к антикоагулянтной терапии, то она продолжается, несмотря на восстановление синусового ритма.
Пациентам с низким риском инсульта по выше упомянутой шкале допустима медикаментозная кардиоверсия в соответствие с подходом «таблетка в кармане».

Медикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная кардиоверсиятем эффективнее, чем меньше времени прошло с момента возникновения приступа фибрилляции предсердий. Так при применении медикаментозной кардиоверсии в течение 7 дней после начала пароксизма, эффективность составляет 50-70%.
В амбулаторных условиях возможны две опции:
1. Тактика «таблетка в кармане». Применяется для избранных пациентов без структурных заболеваний сердца и без ишемической бозени сердца/инфаркта в анамнезе, у которых возникают редкие (максимально 1 раз в месяц) пароксизмы фибрилляции предсердий. Таким пациентам назначается разовый прием таких препаратов, как флекаинид (200-300 мг) или пропафенон (450-600 мг). Первоначально под контролем врача, потом самостоятельно, в домашних условиях.
Противопоказания: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца/инфаркт в анамнезе, значительная гипертрофия левого желудочка.
Эффективность 70-80%.
2. Амиодарон. Показан пациентам со структурной патологией сердца (проблемы с клапанами, гипертрофия миокарда), и с ишемической болезнью сердца.
Дозировка первоначально 600-1000 мг ежедневно в течение 8-10 дней, затемподдерживающая доза 100-400 мг в день.
Преимущества терапии амиодароном: безопасен для пациентов с сопутствующей патологией сердца. Минус: долгосрочные побочные эффекты (поражение легких).
Эффективность 45-68%.

Электрическая кардиоверсия.

Показания:
1. пароксизм фибриллии предсердий, сопровождающийся гемодинамической нестабильностью (потеря сознания, резкое снижение артериального давления, чрезмерно высокий пульс).
2. Персистирование фибрилляции предсердий несмотря на медикаментозную терапию антиаритмиками.
Следует учитывать что предназначение антиаритмиков повышает эффективность электрической кардиоверсии.
Риски и осложнения: тромбоэмболии, желудочковые аритмии, осложнения, связанные с наркозом.

Мероприятия, направленные на поддержание синусового ритма в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий.

В поддержании синусового ритма возможно применение антиаритмиков и катетерная аблация.
Если у пациента нет структурных изменений сердца, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудчока, то можно использовать следующие препараты:
Дронедарон: 400 мг 2 раза в день.
Флекаинид: 100-150 мг 2 раза в день.
Пропафенон: 150-300 мг 3 раза в день.
Сотогексал: 80-160 мг 2 раза в день.
У пациентов с сердечной недостаточностью препаратом выбора является амиодарон, по схеме, описанной выше.
У пациентов с ишемической болезнью сердца препаратами выбора являются дронедарон или соталол.
У пациентов с гипертрофией левого желудочка препаратом выбора является дронедарон.
Следует иметь ввиду, что у антиаритмиков один из основных побочных эффектов — проаритмогенный. То есть купируя фибрилляция предсердий, они изменяя электрические процессы на ионном уровне могут увеличивать риск развития других аритмий (желудочковых, к примеру). Поэтому нужно иметь в виду изменения на ЭКГ, котолрые указывают на побочное действие антиаритмиков на сердце:
Увеличение ширины QRS комплекса более, чем на 25%.
Увеличение интервала QT на 60 мс и более (для терапии контроля частоты верхняя граница QT составляетс 440 мс), при значении более 500 мс продолжение антиаритмической терапии не показано, на исключением амиодарона, который обладает относительно малым проаритмогенным эффектом и может быть продолжен под контролем врача.

Катетерной аблации:

Показания:
1. Симптомные пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
2. Можно рассмотреть как терапию первой линии альтернативную медикаментозной терапии антиаритмиками при желании пациента.
3. При предположительной аритмогенной кардиомиопатии симптоматическим пациента с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.
Цель: изоляция устьев легочных вен в левом предсердии. Операция проводится под местной анестезией и заключается в том, что через бедренную вену вводят в сердце катетер. Вначале в правые отделы сердца (правое предсердие), потом выполняется под контролем чрезпищевдного УЗИ пункция межпредсердной перегородки и катетер проникает в левое предсердие. Затем выполняется РЧА воздействие (по сути воздействие высокой температурой — разогретым концом электрода) вокруг устье правых и левых легочных вен, где, как считается расположены триггеры фибрилляции предсердий.
Процент успеха процедуры считается 80% у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции после 1,5 количество процедур. При персистирующей фибрилляции предсердий процент рецидивов составляетс 30% несмотря на много кратные повторы процедуры.
Предикторы рецидива фибрилляции предсердий (причины неудачной процедуры катетерной аблации): большой объем левого предсердий (выраженное ремоделирование), длительно-существующая фибрилляция предсердий, структурные заболевания сердца, высокочастоная фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность.
Осложнения:
Смерть во время операции: менее 0,2%
Тампонада сердца (перфорация, повреждение стенки сердца, в результате чего кровь выходит за пределы сердца и сдавливает его снаружи) 1-2%
Повреждение пищевода: менее 0,5% (симптомы: боль за грудино, неврологические симптомы (как при транзиторной ишемической атаки или инсульте), обще-интоксикационные симптомы, диарея, черный стул, тошнота, рвота)
Инсульт во время операции менее 1%
Стеноз легочных вен: менее 1%
Парез диафрагмального нерва: 1-2%
Сосудисные осложнения (в основном в месте бедренного доступа) 2-4%.

Следует учитывать, что после катетерной аблации антикоагулянты должны приниматься минимум 8 месяцев, а в последующем в соответствие с показаниями по шкали риска инсульта, описанной вначале статьи.

Терапия фибрилляции предсердий, направленная на сопутствующие заболевания.

Полноценное лечение фибрилляции предсердий требует коррекции факторов риска и образа жизни, лечения сопутствующих заболеваний сердца и общесоматических.
Применительно к образу жизни рекомендуется нормализовать массу тела, вести активных образ жизни, но без перегрузок, не злоупотреблять алкоголем.
Из сопуствующих заболеваний, среди прочего значительно влияет на развитие фибрилляции предсердий артериальная гипертензия (повышенное артериальноедавление), стеноз и недостаточность митрального клапана, ишемическая болезнь сердца, эндокринные заболевания.

Если вам показалась статья полезной, оцените ее, пишите вопросы в комментариях!