Осложнения, связанные с электродами ЭКС: дислокация электрода, перелом электрода, перфорация сердца.

Осложнения, связанные с электродами кардиостимулятора включают в себя нарушение изоляции электрода, перелом электрода, дислокацию электрода, перфорацию электродом стенки сердца. Эти осложнения хоть и встречаются достаточно редка, но среди других осложнений занимают значительную долю.

В общем про нарушения в работе кардиостимулятора и послеоперационные осложнения.

Кардиостимулятор в целом – очень надежный прибор. Тем не менее, существует несколько разновидностей нарушения в работе кардиостимулятора. Все нарушения можно разбить в несколько групп.
1. Нарушения, связанные с электродами кардиостимулятора.
2. Нарушения из за неправильной настройки каридостимулятора или из-за ошибок в работе программы кардиостимулятора.
3. Разряд батареи кардиостимулятора.
4. Инфекционные осложнения.
5. Геморрагические осложнения.
Сегодня мы рассмотрим осложнения связанные именно с электродами.

Нарушения в работе кардиостимулятора, обусловленные проблемами с электродами.

Существует несколько основных проблемы с электродами: перелом электрода, нарушения изоляции, перфорация электрода, дислокация электрода.
Чтобы понять смысл этих явления, нужно представлять, что из себя представляет электрод.

Устройство электрода для кардиостимулятора.

Электрод кардиостимулятора.

Электрод — это по сути металлический проводник, окруженный изоляцией. На конце электрода, обращенном в сердца присутствует, кроме того, механизм фиксиации. Мезанизм фиксации, чаще всего – это спираль, которая , как бы, вкручивается в миокард изнутри сердца. Спираль – это, так называемая активная фиксация. Бывает еще пассивная фиксация – это когда на кончике электрода расположены тоненькие пластиковые «усики», которые цепляются за трабекулы внутри сердца, удерживая электрод на своем месте. У современных электродов имеется не один, а два проводника: катод и анод. Это тоненькие металлические проволочки, идущие внутри электрода и окруженные изоляцией из полиуритана или другого полимера. Теперь вы знаете, как устроен электрод. Более подробно об устройстве электрода и способах его фиксации к сердцу читайте в одной из моих статей.

Причины перелома и нарушения целостности изоляции.

Чаще всего, изоляция нарушается в области, так называемого, грудино-ключичного сочленения. Это место, где ключица соединяется с грудиной. Там расположена грудино-ключичная связка – плотная соединительная ткань, соединяющая грудину и ключицу. Между прочим, перелом чаще всего так же случается именно в этом месте. Когда человек двигает рукой, то ключица так же двигается и при некоторых движениях ключица может как бы «прижимать» электрод к первому ребру, и, иногда, очень сильно. Такое механическое воздействие и может привести к перелому электрода или нарушению изоляции. Но, возможен перелом электрода и нарушение изоляции и в другом участке.

Перелом электрода.

Так вот, перелом – это нарушение целостности металлических проволочек внутри электрода. В этом случае электрический импульс, идущий от кардиостимулятора к сердцу попросту не доходит. Бывает так, что при переломе концы проволки-проводника то соприкасаются друг с другом, то расходятся. Это зависит от положения тела. Дело в том, что электрод гибкий и деформируется в зависимости от наших движений. К примеру, поднял человек руку, или наклонился и электрод двигается вместе с мышцами грудной клетки. Естественно, что при переломе проводника, при некоторых положениях тела возможно соприкосновение переломленных участков. В этом случае иногда импульс может доходить до сердца, вызывая его сокращения, в некоторых случаях – не может. Ну и основной параметры, который изменяется при переломе электрода – это сопротивление. Оно возрастает более 2000 Ом. Кстати, 2000 Ом – это верхняя граница нормы для сопротивления. Перелом бывает полный и не полный. Как я уже упоминал выше, современный электроды имеют два проводника. Один лежит в центре электрода, а второй в виде спирали обмотан вокруг первого. Таким образом один проводник залегает кнутри от второго. Поэтому эти проводники часто называют наружной и внутренней жилами электрода. Неполный перелом – это перелом только одной жили, как правило, наружной. Полный же перелом – это перелом двух жил, то есть, двух проводников.

Тактика ведения пациента с переломом электрода.

Перелом электрода особенно опасен пациентам полностью зависимым от кардиостимулятора. То есть тем, у которых нет своего ритма сердца, то есть сердце само не бьется и полностью сломался желудочковый электрод. Таким пациентам требуется замена электрода в неотложном порядке. Если же пациент не зависим от ЭКС, то при полном переломе показана замена электрода в плановом порядке. В плановом порядке также заменяют предсердные электроды полностью зависимым пациентам, так как основную роль в работе их сердца играет желудочковый электрод. Ну и при неполном переломе проблема решается чаще всего простым перепрограммированием в монополярный режим. Дело в том, что при неполном переломе внутренняя жила, играющая роль катода целая. Наружный проводник, он же анод — сломан. В этом случае можно запрограммировать ЭКС таким образом, чтобы в качестве анода выступал корпус кардиостимулятора. В таком режиме ЭКС может полноценно работать.

Нарушение изоляции электрода.

Давайте теперь разберемся с нарушением изоляции электрода. Как я уже писал, металлические проводники окружены полимерной изоляцией. Бывают случаи, когда целостность этой изоляции нарушается. В этом случае, металлический проводник контактирует с тканями организма в месте нарушения целостности изоляции. В этом случае прежде всего изменяется сопротивление. И оно падает, так как увеличивается площадь соприкосновения электрода с тканями. Вспомните из физики: чем больше площадь сечения проводника, тем меньше электрическое сопротивление. И падает оно ниже нормы, то есть ниже 200 Ом. При стимуляции электрический импульс, тем не менее, доходит до сердца, вызывая его сокращения. Но проходя по месту нарушения изоляции, электрический импульс может приводить к сокращению других мышц, к примеру, грудных мышц. Это проявляется появившимся подергиванием руки. Нарушения изоляции электрода не так опасно как перелом. Кроме подергивания грудных мышц, или мышц руки, нарушенная изоляция способствует более быстрому разряду батареи (из за низкого сопротивления).

Тактика ведения пациента с нарушением изоляции электрода.

Решение о тактике ведения пациента с нарушенной изоляцией принимается индивидуально. К примеру, если срок службы ЭКС около 1-2 лет, то можно не идти на операцию по замене электрода, а подождать год или два и вместе с кардиостимулятором поменять и электрод. Другое дело, если ЭКС только что имплантировали, а изоляция нарушилась. Это может быть поводом для операции по замене электрода, не дожидаясь разряда батареи ЭКС. Ну и хочется отметить, что в случае нарушения изоляции операции делаются в плановом порядке, потому что в данном случае нет угрозы жизни пациента.

Дислокация электрода.

Что такое дислокация.

Дислокация электрода – это, пожалуй, самое частое осложнение, возникающее в ранний послеоперационный период, то есть в первые дни после операции. Выше, я описал устройство электродов и говорил о том, что существуют различные механизмы фиксации электродов к тканям миокарда. В частности, активная фиксация – с помощью спирали, вкручивающейся в ткань сердца, и пассивная фиксация – с помощью пластиковых усиков, цепляющихся за трабекулы внутри сердца. Так вот, ни один из механизмов не дает сто-процентной гарантии надежности фиксации. В связи с этим всегда существует риск смещения электрода из точки фиксации, то есть дислокации. Другими словами, дислокация электрода – это его смещение. Именно для того, чтобы уменьшить риск дислокации, хирург говорит пациенту, что нужно после операции в течение 3 месяцев стараться спать на спине или на левом боку. Ведь наше сердце расположено в левой части грудной клетки. Поэтому, при положении на правом боку создаются условия, когда электрод как бы повисает всей своей тяжестью, «уцепившись» за миокард в точке фиксации. Такая ситуация, естественно, повышает риск смещения электрода.

Как уменьшить риск дислокации.

На чем я бы хотел заострить ваше внимание, дорогие читатели. Во-первых, что нужно делать, чтобы дислокации не произошло, или, хотя бы, чтобы минимизировать ее риск. Для этого необходимо соблюдать постельный режим в первые 6 часов после операции. Кроме того, в течение, минимум месяца стараться спать на спине или на левом боку, вставать и ложиться на кровать через левую сторону, избегать резких размашистых движений руки со стороны имплантации, не поднимать руку со стороны имплантации выше уровня плеч. Следуя этим правилам, вы уменьшите риск дислокации электрода, но не сведете его к нулю. У всех разное сердце. Например, у пожилых людей миокард дряблый, и фиксация электродов менее надежная. Ну и конечно нужно помнить, что хирург имплантирует электрод под контролем рентгена. То есть хирург не видит непосредственно электрод, а видит и контролирует лишь его 2D проекцию. Поэтому у рентгеновского метода контроля всегда имеется погрешность.

Что делать, если произошла дислокация электрода.

Если же у пациента все же произошла дислокация электрода, что делать в таком случае. Если электрод сместился от точки, где он был фиксирован, то он начинает свободно болтаться в полости сердца. При этом он может периодически прижиматься к стенки сердца, периодически отходить от нее. Таким образм у пациента ЭКС может периодически срабатывать и приводить к сокращению сердца, периодически не срабатывать. Что будет на ЭКГ у таких пациентов? Будут неэффективные стимулы, то есть спайки кардиостимулятора не приводящие к сокращению сердца. Точный диагноз может быть поставлен после тестирование ЭКС на программаторе и ренгенографии грудной клетки. При тестировании аритмологу увидит повышение порога стимуляции или полную неэффективность стимуляции. На ренгенографии будет видно, что электрод сместился. Но ренгенография это не самый точный метод диагностики. Так, если электрод остается в пределах той же полости, где он и был имплантирован, но его смещение можно заметить, лишь при сравнении с рентгенографией, выполненной сразу после операции. И лишь при грубом смещении и миграции электрода в другую полость сердца ренгенография может дать достоверный диагноз смещения электрода.
Если пациент зависим от кардиостимулятора, то есть у него своего ритма нет, но дислокация — это повод для экстренной госпитализации и оперативной репозиции электрода. Если же пациент не зависим от кардиостимулятора, то репозицию электрода осуществляют в плановом порядке.

Что же представляет из себя репозиция электрода.

Репозиция электрода – это операция, которая протекает под местной анестезией. Сущность операции заключается в том, что делается разрез и доступ к кардиостимулятору. Он него отсоединяют электрод. Затем этот электрод пытаются перепозиционировать в другую точку и закрепить там. Если это удается, то электрод подключают к кардиостимулятору, и зашивают рану. Если же у электрода не работает механизм фиксации (что иногда случается после нескольких месяцев нахождения электрода в организме), то электрод удаляют. После этого делают пункцию подклюичной вены и устанавливают новый электрод по стандартной методике.

Перфорация электрода.

Ну и, наконец, последнее осложнение, связанное с электродами – это перфорация электродом стенки сердца. Об этом осложнении я уже писал в статье про боли в области сердца, после установки кардиостимулятора.
Дело в том, что перфорация – это, по сути, состояние, когда электрод как бы протыкает стенку сердца. Это, как правило, вызывает боль. В случае полной перфорации может потребоваться даже открытая операция и ушивание дефекта стенки сердца. В случае с микроперфорацией, все ограничивается лишь перепозиционированием электрода, как я писал выше.